La confirmación de un aneurisma de la arteria hepática, complicado, plantea una estrategia de tratamiento, con una primera fase para resolución de la ectasia y una posterior para la descompresión del colédoco. Existen en este paciente condiciones importantes de destacar como son: el antecedente de hemodiálisis crónica y los episodios de sepsis secundarios a endarteritis de fístulas arteriovenosas. El tamaño del aneurisma, de 30 mms, excluye la embolización, quedando como alternativa terapéutica la corrección quirúrgica de la arteria hepática y del colédoco. El plan trazado tuvo una primera etapa de optimización de la hemodiálisis y estudio de la coagulación, y la segunda etapa que corresponde al tratamiento quirúrgico propiamente dicho. Nos referiremos al segundo, pues es el objetivo de la presentación.
Primera Etapa: El paciente se dializó el día anterior a la cirugía para lograr el "peso seco" y mejorar la hemostasia. Se indica 30 mg por día de vitamina K.
Segunda Etapa: a. Anestesia, se realiza inducción con Midazolam, continuando la anestesia con Sevorane, Vecuronio.

TÁCTICA QUIRURUGICA: El paciente se ubica en decúbito dorsal, con sobreelevación del hipocondrio derecho e inclinación de la mesa 20º hacia la izquierda. Se realiza una incisión subcostal a 2 cms. por debajo del reborde costal, desde la línea axilar anterior al borde externo del recto anterior (Incisión de Kochner). El lóbulo derecho del hígado se rebate en sentido cefálico, maniobra que posibilita el acceso directo al pedículo hepático.
Se aborda la arteria hepática a la altura de la arteria gastroduodenal, dirigiendo la disección hacia su origen. Esto permite aislar un primer aneurisma, de 1,5 cms. de diámetro y 2 cms. de largo , que compromete el origen de la rama derecha de la hepática.
La reconstrucción en esta parte de la arteria consiste en resección del aneurisma, pero a la rama izquierda de la arteria se le debe interponer un segmento de vena safena interna para lograr la reconstrucción. Cuando se aborda el conducto colédoco durante su disección se produce la efracción de un segundo aneurisma, de 3 cms. de diámetro y 2 cms. de largo, ubicado en la rama derecha de la arteria hepática. Esto determinó la necesidad de la interrupción por clamp proximal y paso seguido la apertura del aneurisma. Por medio de un shunt de carótida se canula la entrada proximal y distal del aneurisma. Utilizando la cánula como tutor se practica un aneurismorrafia reparadora. Fig. 2.
A continuación se ubica una cánula de Kher (en T), para drenaje del colédoco. La evolución inmediata es rápida, con recuperación del tránsito intestinal en 48 hs.

Fig. Nº1. (1) Aneurisma de la arteria hepática común, (2) Aneurisma de rama derecha, como una prolongación del primer aneurisma.
Fig. N°2'. (1) Primer aneurisma, en arteria Hepática Común, (2) Segundo aneurisma en la rama derecha de la arteria Hepática Propia, (3) Tronco Celíaco, (4) Conducto Hepatocolédoco, comprimido por la ectasia.
Fig. N°2". (1) aneurisma reconstruído, en (a) con la vena safena anastomosada a la arteria, y en (b) por una anastomosis termino-terminal , c. (2) rama derecha de la arteria Hepática con aneurismorrafia, (3) Tronco Celíaco, (d). tubo en T.

DISCUSIÓN: El abordaje por incisión subcostal obtuvo un amplio campo operatorio, que permitió corregir una emergencia como la rotura del segundo aneurisma. En este punto interesa destacar que aún la angiografía en distintas incidencias no pudo "a priori" determinar la presencia de dos aneurismas. La presencia del aneurisma en la rama derecha era quien determinaba el síndrome coledociano.
El protocolo de anatomía patológica informa de cambios degenerativos inespecíficos en la pared arterial, no pudiendo orientar hacia el origen arteriosclerótico o infeccioso. Este punto debe tenerse en cuenta por las sucesivas infecciones, a partir de las fístulas, y el carácter de inmunodeprimido.
En arterias sanas o enfermas durante los episodios de bacteriemia se produce una siembra en la pared, generando una arteritis microbiana. Este proceso rompe la fibras musculares y elásticas, con un debilitamiento de la pared vascular, comenzando la formación del aneurisma. (4)
El tratamiento de los aneurismas de la arteria hepática depende de la localización intra o o extrahepática. En los primeros se propone la embolización, en tanto para los extrahepáticos la conducta depende del diámetro. En la técnica de oclusión por embolización deben mencionarse los informes de la literatura, sobre la recanalización de las arterias tratadas. Esto necesitó de una segunda intervención. Esta experiencia enfatiza la importancia del seguimiento con ecodopler color. Puede ser considerada como indicación una embolización preoperatoria, con la finalidad de lograr una trombosis temporaria y reducir las pérdidas intraoperatorias. Por la recanalización, la cirugía tiene un sitio de privilegio con respecto a las técnicas endovasculares.
Sin embargo ante un planteo quirúrgico deben combinarse: a. una ectasia con un límite superior a 2,5 cms. de diámetro y b. un paciente con condiciones generales adecuadas.
La posibilidad de rotura de los aneurismas hepáticos oscila de un 20 al 44%, pudiendo producirse en el conducto biliar o el peritoneo libre. Para esta eventualidad, la mortalidad se eleva al 50%. (5)
Pueden indicarse las siguientes variantes técnicas: a. la ligadura, b. la aneurismorrafia, y c. la reconstrucción de la arteria hepática.
Considerando la primera forma -ligadura- es un método con resultados impredecibles, con respecto al grado de isquemia generado, y corresponde mencionar que un paciente de la serie de Dougherty presentó una necrosis central del hígado.(6), (7) En los aneurismas intrahepáticos, para situaciones especiales, puede plantearse la resección del segmento hepático interesado.
Lo notable de este caso es la presencia de un doble aneurisma de la arteria hepática, el primero compromete al primer segmento de la hepática común y el segundo a la rama derecha de la hepática propia. Este tandem de aneurismas determina una variante anatómica, que en el caso de optar por una ligadura necesitaba de excluirse desde la gastroduodenal al hilio hepático. A esta primera limitación se suma que el diámetro lo excluye para la embolización.
El ingreso del paciente por un cuadro de dolor en hipocondrio derecho, orientó a un diagnóstico de enfermedad biliar. La ecografía, fue el primer estudio de imágenes, muestra dos elementos para destacar: - la presencia de un cálculo en la vesícula y - de una imagen anecoica en la proyección del hilio.
El laboratorio bioquímico presenta indicadores de hipertensión biliar (secundaria a la compresión extracanalicular), ellos son la elevación de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina.
Para completar la investigación fue necesaria la angiografía del tronco celíaco. En ella se observan dos dilataciones. Una primera que finaliza a nivel de la arteria gastroduodenal y la segunda en la rama derecha de la arteria hepática propia, próximo al hilio hepático. La íntima relación con el conducto biliar determina la compresión del mismo, generando un síndrome coledociano.
Los estudios de laboratorio e imágenes indican que el origen del dolor- seudocolecistitis- pudo ser por un aumento agudo de la presión de la vía biliar, que estaba en forma cronicamente elevada. Este incremento súbito podría corresponder a un crecimiento en diámetro de la ectasia. Sin embargo, el hallazgo de un cálculo en la vesícula, plantea la posibilidad de haber determinado un cuadro de dolor.
La evaluación del paciente, con una situación clínica de riesgo, inclinó a la decisión quirúrgica por el tamaño del aneurisma, y de su complicación, el síndrome coledociano. A lo anterior se agregan condiciones físicas y anímicas óptimas.
Para el abordaje se elige la incisión subcostal- incisión de Kocher-, que permite una amplia exposición del pedículo hepático y del hilio.
Se plantean en la resolución de los aneurismas dos técnicas, para el primero - pre y pos nacimiento de la arteria gastroduodenal- la reconstrucción y para el segundo la realización de una aneurismorrafia.
El primer aneurisma tiene una longitud de 1,5 cms de largo, por 2 cms de ancho, se reseca este segmento y anastomosa termino terminal. Debido a estar involucrada la rama izquierda de la arteria Hepática, para reinsertarla a la arteria reconstruida, se interpone un segmento de vena safena (reconstrucción).
La segunda parte del acto operatorio resultó más dificultoso porque se produjo una efracción del segundo aneurisma. Luego del control de la hemorragia se coloca un cánula intraluminal (USCI Nº 14).
A continuación son resecados los bordes, empleando como tutor la cánula para realizar la aneurismorrafia.
El conducto hepatocolédoco se descomprime por intermedio de un tubo en T (de Kher). El paciente tiene una recuperación sin complicaciones. En forma involuntaria se retira el tubo produciendo una peritonitis biliar, de presentación solapada. Finalmente se desencadena una sepsis con falla multiorgánica.
La presencia de aneurismas en la arteria hepática, desde el tronco celíaco al hilio requiere de la reconstrucción arterial. La ligadura en este sector genera una isquemia en el parénquima, de significación.(8) El conducto vascular utilizado en este sector es la vena safena revertida.(9)(10)

CONCLUSION
Los aneurismas viscerales son asintomáticos en su mayoría y la complicación frecuente es la rotura. La magnitud del sangrado es de importancia y pone en riesgo la vida, en una tasa del 59%. Los métodos diagnósticos son el ultrasonido, complementándose con la tomografía axial computada, resonancia magnética y como elemento fundamental la angiografía. Esta cumple la doble función: diagnóstico e información de la anatomía, elemento necesario para la reconstrucción quirúrgica. Las imágenes permiten, a veces, la detección previa a la rotura. Pero aún así no deja de ser una patología poco conocida y de difícil diagnóstico.

BIBLIOGRAFIA

(1) Lumsden A, Smith III R. Treatment of Visceral Aneurysms. In Colligaro K (ed). Diagnosis ad Treatment of Aortic and Peripheral Arterial Aneurysms. 1st ed. Philadelphia. W.B. Saunders. 1999; 313 (307-317) (volver arriba)

(2) Lumsden AB, Mattar SG; Allen RC, Bacha EA. Hepatic artery aneurysm: the management of 22 patients. J Surg Res 1996; 60 : 35-350. (volver arriba)

(3) Friedman S, Pogo G, Moccio C. Mycotic aneurysm of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg. 1987; 6: 87-90. ) (volver arriba)

(4) Gelabert H. Primary Arterial Infections and Antibiotic Prophylaxis. In Moore WS (ed). Vascular Surgery: a Comprehensive Review.5th ed. Philadelphia: WB Saunders.1998; 169( 168- 189). (volver arriba)

(5) Stanley JC, Thompson NW; Fry WJ. Splanchnic artery aneurysms. Arch Surg. 1970; 101:689-697. (volver arriba)

(6) Dougherty MJ; Gloviczi P, Cherry KJ. Hepatic artery aneurysms: evaluation and current management. Int. Angiol 1993;12:178. (volver arriba)

(7) Shanley CJ, Shah NL; Messina LM, Common splanchnic artery aneurysms: Splenic, hepatic and celiac. Ann Vasc Surg. 1996; 10:315-322. (volver arriba)

(8) Iseki J,Tada Y, Wada T, Nobori M. Hepatic artery aneurysm. Report of a case and review of the literature. Gastroenterol Jpn. 1983;18(2):84-92. El conducto utilizado en este sector es la vena safena revertida.(volver arriba)

(9) Dulbecco E, Galluci E, Levy R, Suarez LD. Hepatic artery aneurysm. Medicina (B Aires) 1996;56 (5 Pt 1):493-496.(volver arriba)

(10) Salcuni PF, Spaggiari L, Tecchio T, Benincasa A, Azzarone M. Hepatic artery aneurysm: an ever present danger. J Cardiovasc Surg.1995;36(6):595-9. (volver arriba)