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CASOS
DE INTERÉS
FÍSTULA
PROTÉSICO-CUTÁNEA POR MUÑÓN PROTÉSICO
POST EXTIRPACIÓN DE BYPASS FEMOROPOPLÍTEO
DR.
MARCELO H. CEREZO
Profesor Asociado de Cirugía Vascular
Facultad de Ciencias Médicas, U.N.L.P.
Caso
Clínico:
Paciente masculino, 47 años, tabaquista inveterado, diabético tipo
2, que presenta claudicación invalidante grave (10 mts.) de miembro
inferior izquierdo, con fístulas protésico cutáneas a nivel de región
inguinal y tercio superior de muslo.
Antecedentes:
cirugía de revascularización por oclusión femoral superficial con
regulares lechos distales 4 años antes (bypass fem-pop supra
con PTFEe recto de 6 mm).
Posteriormente nueva cirugía de revascularización a los 2 años por
oclusión del puente por reestenosis de la anastomosis distal (deambuló
3 meses con el puente ocluído), realizándose nuevo bypass fémoropoplíteo
distal a la anastomosis anterior, nuevamente con PTFEe recto de
6 mm.
Hace 8 meses, infección protésica con puente nuevamente ocluído
y sin lechos distales aceptables. Repercusión general de la infección
protésica. Se realiza resección del puente conservando muñón proximal
anastomosado a la arteria femoral común, para preservar circulación
por la profunda (vaso único). A partir de allí, se desarrollan
2 fístulas protésico-cutáneas que el paciente tolera, pero que consulta
por presentar claudicación invalidante grave (10 mts.) desde hace
1 mes.
Se realiza angiograma que demuestra lo siguiente:
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Femoral
común con muñón de anastomosis y s/p.
Femoral superficial ocluída.
Femoral profunda con lesión suboclusiva en origen, luego de
buen calibre.
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Fístulas Protésico Cutáneas:
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Paciente
de 47 años, con claudicación grave (10 mts.)
¿CUÁL SERÍA SU CONDUCTA?
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ATP
eje Femoral Común-Profunda + exéresis del muñón protésico infectado,
por acceso braquial izquierdo.
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Vías
de infección:
-
Linfática: - Directa
(ganglios linf.contaminados y seccionados)
- Indirecta (lesiones tróficas)
- Hematoma Infectado (quirúrgico o trauma)
- Hematógena x gérmenes que colonizan desde infecciones
remotas(5)
Mecanismos de Infección:
-
Estafilococos colonizan fibras del injerto (biofilm)
- Creación de espacio alrededor del injerto
- Contaminación por la misma placa de ateroma (5-10)
Bacteriología de prótesis
infectada: |
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Por
Frecuencia
Stph. Aureus
Stph. Epidermidis
Strep. Sp.
Esch.Coli
Seudomona Klebsiella
Enterobacter
Enterococo
Bacteroides
Proteus Sp.
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+
-
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Por
Virulencia
Anaerobios
Seudomona
Esch.Coli
Stph.Aureus
Stph.Epidermidis
(5) |
Tratamientos
propuestos:
- Extirpación parcial
- Extirpación total
- Colgajos musculares(5,11-14)
- Trat. local (Debridamiento, drenaje, etc.)
- Bypass extraanatómico + extirp.de la prótesis
- Trat. ATB de las prótesis
Preparación para la curación
local:
Solución en polvo:
- Iodoformo 100 grs.
- Azúcar 100 Grs.
- Acido Pipemídico 10 sobres (ver cuantos grs.es)
1 curación cada 12 hs el primer mes, luego 1 curación cada
24 hs.
Conclusiones:
- Factible
- Mínimas Complicaciones
- Es evidente que dispositivos colocados por vía endovascular,
desde sitios remotos, no se contamina.
- Se desconocen los resultados a largo plazo
Referencias:
1) Trout
H. Kosloff L. Giordano J.: Priority of Revascularization in
patients with graft enteric fistulae, infected arteries or infected
arterial prostheses. Ann Surg 1984; 200(4) 669-83
2) Bandick D. Bergamini T. Kinney E. Et al: In situ replacement
of vascular prostheses infected by bacterial biofilms. J Vasc.Surg
1991; 13(5):575-83
3) Calligaro K. Veith F.: Management of infected arterial
grafts. St. Louis, Missouri. Quality Medical Publishing, Inc.
1994
4) Mertens R. O´Hara P. Hertzer N. Et al: Surgical management
of infrainguinal arterial prosthetic graft infections: review
of a 35 years experience. J. Vasc.Surg. 1995; 21(5):782-91
5) Allende J.N.: Infecciones en Cirugía Vascular. Actas
Cardiov., Vol 9, N1, 1998, 1-28
6) Upchurch Jr G. Clair D. Whittemore A.: Clostridium
septicum bacteremia associated with aortic graft infection.J
Vasc Surg, 1995 22(4):493-5
7) Bandyk D. Esses G.: Prosthetic graft infection. Surg
Clin of North Amer 1994; 74(3): 571-4
8) Rubin J. Marmen C. Rhodes R.: Management of failed
prosthetic grafts at the time of major lower extremity amputation.
J. Vasc Surg 1988; 7 (5): 673-6
9) Leport C. Goëau-Brissoniére O. Lebrault C. Et al:
Experimental colonization of a polyester vascular graft with
staphylococcus aureus: a quantitative and morphologies study.
J.Vasc.Surg, 1988 8(1):1-9
10) Quiñones Baldrich W.: Use of an antibiotic-bonded
graft for in situ reconstruction after prosthetic graft infections.
J.Vasc. Surg, 1992; 16 (4): 651-60
11) Khalil I. Sudaarsky L.: Sartorius muscle “twist”
rotation flap: An answer to flap necrosis. J. Vasc Surg, 1987;
6 (1): 93-4
12) Anmar A. Turrentine M.: Exposed synthetic vascular
grafts of the groin: Graft preservation by means of a tensor
fasciae latae flap. J. Vasc. Surg. 1989; 10 (2): 202-4
13) Mixter R. Turnipseed W. Smith D. Et al: Rotational
muscle flaps: A new technique for covering infected vascular
grafts. J. Vasc. Surg. 1989; 9 (3): 472-8
14) Taylor S. Weatherford D. Langan III° E. Et al: Outcomes
in the management of vascular prosthetic graft infections confined
to the groin: A reappraisal. Ann Vasc Surg 1996; 10 (2): 117-22
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