CASOS DE INTERÉS

ES EL SIDA UNA CONTRAINDICACIÓN PARA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA?

JORGE M. BALAGUER, MD
Division de CirugÍa Cardiaca
Brigham and Women's & Cape Cod Hospital
Harvard Medical School

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RESOLUCION DEL CASO

Decisión

A pesar de los riesgos legítimos para el paciente y para el equipo, decidimos proceder con la CRM de urgencia. No participaron residentes en la operación. El equipo de cirujanos, anestesistas, perfusionistas, instrumentadoras y enfermeras se constituyó con staff que se ofreció en forma voluntaria para esta operación. No participaron enfermeras o instrumentadoras embarazadas.


Operación

El paciente fue sometido a CRM con circulación extracorporea (CEC). Se efectuó un puente con la arteria mamaria interna izquierda a la descendente anterior (DA) y puentes venosos a las arterias diagonal, obtusa marginal y descendiente posterior (DP). El tiempo de clampeo fue de 110 minutos y el de CEC fue de 156 minutos. El enfermo se separó de bomba sin dificultades y se trasladó a la sala de recuperación en condicion estable. La profilaxis antibiótica fue la de rutina con cefalosporinas de tercera generación, inmediatamente antes de la incisión y durante las primeras 48 horas del posoperatorio.

Precauciones universales estrictas de contacto con sangre y otros fluídos orgánicos fueron utilizadas durante todo el caso. El equipo quirúrgico utilizó doble guante, camisolines y campos impermeables y protección ocular. No se registraron pinchazos ni cortes accidentales con instrumental quirúrgico. No hubo tampoco exposición accidental de fluídos orgánicos del paciente con piel o mucosas del personal del hospital.

El posoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones. El paciente fue dado de alta el quinto día posoperatorio en condición estable y libre de complicaciones infecciosas. En el seguimiento a las seis semanas, el paciente se encontraba en buen estado general, totalmente asintomático desde el punto de vista cardiológico y toleraba las sesiones de diálisis mucho mejor que antes de la CRM. Las heridas quirúrgicas estaban bien cicatrizadas sin signos de infección. El recuento de la subpoblación de linfocitos CD4 era de 300 cel./mm3 y la carga viral era de menos de 25 copias/ ml.

Posoperatorio alejado

El paciente continuó evolucionando favorablemente, sin reiternaciones ni síntomas. Al tercer año de seguimiento, reapareció el angor que fue de naturaleza progresiva.
Cinecoronariografia demostró puentes permeables y progresión severa de su enfermedad coronaria, especialmente en el tercio medio y distal de la DA y alrededor de la anastomosis distal de la DP.
El paciente fue entonces sometido a intervenciones de cateter con resultados desalentadores. El angor se volvió instable y de difícil manejo, complicado con arritmias ventriculares que causaron el fallecimiento de este paciente. Durante los 2 años y ocho meses de seguimiento, el paciente no presentó signos de deterioro inmunológico, infecciones o tumores oportunistas.
Antes de fallecer, recuento de la subpoblación de linfocitos CD4 y la carga viral fueron de 299 cel./mm3 y de 25 copias/ml respectivamente.

Discusión

El SIDA como una contraindicación de CRM y la futilidad de intervenciones de la magnitud de la cirugía cardíaca en pacientes con SIDA

A fines de la década de 1980, la infección con el VIH y la presencia de SIDA eran practicamente consideradas contraindicaciones para cirugía cardiovascular. El mal pronóstico de estos pacientes (a causa de la infección con el VIH), la preocupación por infecciones fatales en el posoperatorio y la consideración que el efecto inmunosupresor de la circulación extracorpórea debilitaría aún más un sistema inmune comprometido eran algunas de las razones esgrimidas. (1)

El pronóstico en general, la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes infectados con el VIH y SIDA ha mejorado notablemente desde la introducción de los inhibidores de la proteasa y los regimenes antiretrovirales combinados (2). Este cambio ha llevado a la comunidad médica a reconsiderar la indicación de cirugía cardiovascular en estos pacientes (3).


El riesgo de infecciones, quizás fatales en el posoperatorio inmediato y deterioro posterior del sistema immune predisponiendo a infecciones oportunistas.

Salvo en pacientes que estaban sépticos antes de la cirugía cardiovascular, en general por endocarditis infecciosa, no se han documentado infecciones fatales en el posoperatorio inmediato. Tampoco se ha establecido que deterioro inmunológico o progresión hacia SIDA se puedan asociar con la cirugía cardiovascular en una relacion causal (3)(4).


El riesgo al que el equipo quirúrgico se expone en adquirir la infección con el virus del VIH.

Debido a la transmisión hematógena del VIH, este riesgo debe ser seriamente considerado. El virus de VIH ha sido aislado y recuperado en concentraciones elevadas en sangre y en varios fluídos orgánicos (5). La transmisión de la infección a trabajadores de la salud ha sido claramente documentada a causa de contacto accidental con sangre o fluídos orgánicos contaminados con el VIH (5)(6)(7).
El riesgo del contacto con sangre contaminada parece amplificarse en varias dimensiones durante operaciones de cirugía cardíaca. Estas son por lo general largas aumentando el tiempo potencial de contacto. La canulacion rutinaria de los grandes vasos y cámaras cardíaicas incrementa el riesgo de salpicar con sangre contaminada. Además, la cirugía cardíaca requiere un constante flujo de instrumentos cortantes y punzantes que multiplica las posibilidades de accidentes.

A pesar de este riesgo real, no se ha documentado la transmision del VIH durante una operación de cirugía cardíaca. El observar precauciones universales (8) y el manejo responsable de fluídos orgánicos deben ser enfatizados ya que han sido asociados con una disminución sostenida en la exposición de trabajadores de la salud con sangre y fluídos orgánicos contaminados.

Conclusión

Creemos que es razonable proceder con operaciones de cirugía cardiovascular en pacientes infectados con el VIH o pacientes con SIDA cuando el riesgo de la patología cardíaca sin intervención quirúrgica conduce a un riesgo mayor que el de la infección con VIH y los factores asociados.

Agradecimiento

Quisiera agradecerle a los Dres. José Luis Ameriso, Osvaldo Teglia, Patricio Villanueva y Pablo Diana Bunge por sus comentarios y por su activa participación a travéz del correo electrónico en relación a este caso de interés.


Bibliografia

1. Condit D, Frater RWM. Human immunodeficiency virus and the cardiac surgeon: A survey of attitudes. Ann Thorac Surg 1988;47:182-6.
2. Palella FJ Jr., Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998; 338: 853-60.
3. Mahan V, Balaguer JM, Mady B, et al. Successful coronary artery bypass operation in a patient with AIDS. Ann Thorac Surg 2000;70:1698-9.
4. Balaguer JM, Gammie JS, Davaro RE, et al. HIV, AIDS and coronary surgery. A new appraisal. CHEST 2001;120 (Supl 4): 210.
5. Gerberdin JL, Bryant-LeBlanc CE, Nelson K, et al. Risk of transmiting the human immunodeficiency virus, cytomegalovirus, and hepatitis B virus to health care workers exposed to patients with AIDS and AIDS-related conditions. J Inf Diseases.1987;156:1-8.
6. Stricof RL, Morse DL. HTLV-III/LAV seroconversion following a deep intramuscular needlestick. (letter) N Engl J Med 1986;314:1115.
7. Neisson-Vernant C, Arfi S, Mathez D, et al. Needlestick HIV seroconversion in a nurse. Lancet 1986;2:814.
8. Beekman SE, Vlahov D, Koziol DE, et al. Implementation of universal precautions was temporarily associated with a sustained, progressive decrease in percutaneous exposures to blood or body fluids. Clin Infect Dis 1994;18:562-9.