Apellido y Nombre:
DNI
CBU (Si no lo conoce la deberá solicitar a su Banco)
Autorizo a realizar el débito automático de la cuota anual del CACCV
En: (marcar la opción elegida)
1 Cuota	6 Cuotas	12 Cuotas

Firma: ....................................................................................

Aclaración: ...........................................................................