DAÑO ESTETICO POR CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Dr. Carlos E. Goldenstein
Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular y Tórax del Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Luis Güemes. Haedo. Buenos Aires.

Dr. Eduardo Bondancia
Médico Legista. Colegio de Peritos Médicos Legistas de la Capital Federal.

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los países desarrollados de occidente y a su vez una importante razón de morbilidad en la población general (1).

Incluimos la patología central o cardíaca, el stroke y los enfermos vasculares periféricos. Posiblemente, ésta sea la razón por la cual le damos una jerarquía insignificante a los trastornos estéticos, que podríamos considerar menores frente a la amenaza sobre la vida y la salud que las enfermedades cardiocirculatorias provocan.

Sin embargo, para el enfermo adquiere gran importancia en el postoperatorio alejado, cuando resuelta su patología cardiovascular se encuentra con las consecuencias de las heridas quirúrgicas como por ejemplo: un queloide en la región esternal o una importante cicatriz en el miembro inferior, que además son dolorosas o se acompañan de parestesias que alteran su normal vida de relación.

Cuando incluimos la patología venosa dentro de los tratamientos quirúrgicos vasculares periféricos, el factor estético crece en forma notable. Pero aún en esos casos observamos: heridas importantes; hematomas postoperatorios que luego pigmentan la piel del miembro operado; parestesias; edema y otras manifestaciones no previsibles, y que aún previstas no pueden evitarse.

Es en los pacientes flebológicos en dónde suelen presentarse la mayor cantidad de demandas por mala praxis ya que los operados cardiovasculares han priorizado su vida o su miembro enfermo por sobre las consecuencias estéticas. También debe tenerse en consideración el hecho de que los pacientes flebológicos son preponderantemente mujeres jóvenes que consultan por razones estéticas aunque su patología no sea estrictamente de ese tipo.

En relación a la definición e importancia de la estética es conveniente citar al Doctor Eduardo Bondancia cuando dice: "Este es un tema que quizás podría desviarnos hacia la reflexión filosófica y antropológica, pero desde lo meramente observable en nuestra sociedad, nos animamos a decir que la belleza se ha convertido a veces en una carga, un requisito indispensable, una inversión monetaria, para que una gran cantidad de hombres y mujeres puedan asomar o mantener sus capacidades vigentes y formar parte del engranaje de la compleja situación social por la que transitamos." (2)

Pero debemos tener en cuenta que los conceptos varían en forma constante de acuerdo a la legislación y la jurisprudencia.

Destacamos la repercusión que tiene la estética en los oficios o profesiones, especialmente en el actual mercado hipercompetitivo, aquí no se tiene en cuenta si la persona es bella o hermosa en forma absoluta sino que se considera al estado previo como normal y bello. Por lo tanto, cualquier cambio de la apariencia exterior genera algo distinto o diferente.

Es por eso que lo conveniente en la actualidad es referirse a lo antiestético como "disarmónico", esto es lo que produce rechazo en sus semejantes.

En varias sentencias se relaciona al daño disarmónico con el resarcimiento patrimonial consecuente: "La lesión estética se configura por toda desfiguración física producida por lesiones que pueden traducirse en un daño patrimonial cuando incidan en las posibilidades económicas del lesionado o en un agravio moral por los sufrimientos y mortificaciones que la propia fealdad incorporada le provoca a la víctima". (3)

Es obvio que el daño estético es material y moral, elementos sopesados al establecer la indemnización. El juez determinará la gravedad de las alteraciones producidas por el daño, donde se tienen en cuenta factores sociales, psicológicos, sexuales, laborales, deportivos y hasta los cambios en la vestimenta.

En esta evaluación toma jerarquía la relación de pareja. En los matrimonios deben considerarse, como consecuencia de un daño estético disarmónico, los probables conflictos que aparezcan entre los cuales debemos tener presente el divorcio vincular. En las personas solteras, divorciadas o viudas, la capacidad de obtener nuevos vínculos está también seriamente afectada. Por supuesto es importante la edad, sexo y profesión.

El daño debe tener ciertas características para que sea resarcible:
1. Permanecer en el tiempo, una escoriación o un hematoma no bastan para catalogarlo como daño estético.
2. Debe ser significativo para justificar un resarcimiento económico.

Por último, cuando nos referimos a daño debemos hacer mención al código penal en su artículo 89, cuando dice: " Se impondrá prisión de 1 mes a 1 año, al que causare a otro, en el cuerpo o en la salud, un daño que no esté previsto en otra disposición de este Código." (4)
Analizando la terminología legal, cuando dice "en el cuerpo" esta claro que se refiere a un daño físico; pero cuando dice "en la salud", hace referencia a la función. (5)

Es interesante aclarar que cuando se habla de debilitación permanente de la salud se debe tener en cuenta lo manifestado sobre el tema por el Profesor Doctor Alejandro A. Basile, cuando dice: "Debilitación permanente de la salud, es un estado anormal, menos grave que la enfermedad y más generalizado que la debilitación de un órgano; sin embargo, en muchos casos se superponen en la práctica la debilitación permanente de la salud y la debilitación permanente de un órgano. Son ejemplos de debilitación permanente de la salud (lesiones graves; Código Penal, Art. 90) ciertas amputaciones y cicatrices". (6)

Ahora bien, ¿con qué medidas precautorias contamos para enfrentar estos conflictos?

La más conocida, sin duda, es el "consentimiento informado", que de acuerdo a la jurisprudencia actual conviene realizarlo en forma discriminada por patología; hecho que si bien parece engorroso ya funciona en muchos servicios de nuestra especialidad y nosotros lo hemos incorporado al protocolo de nuestro servicio.

Adjuntamos un modelo orientativo para que cada equipo pueda ajustarlo a sus propios requerimientos institucionales.

Es deseable, además, reforzar dicho consentimiento con información escrita y firmada por el profesional, por el paciente, por los familiares y/o testigos en la historia clínica. Es necesario destacar que los testigos deben ser personas no vinculadas con la institución médica actuante.

Actualmente se recomienda que el paciente firme cada evolución en su Historia Clínica, de esta manera se da por notificado y a la vez consiente lo escrito.

La mayoría de las veces se aduce que el profesional actuante o su equipo "no se preocupaban lo suficiente" por el caso, por eso es importante en el curso de la evolución, en algún momento de la misma, agregar en la historia clínica los teléfonos personales de los médicos tratantes, hecho muy tenido en cuenta por los jueces porque demuestra la disposición y responsabilidad del equipo médico.

Otro factor de gran relevancia es la evaluación del caso por el equipo médico en el pre y postoperatorio, mediante los ateneos u otra forma de análisis grupal, para decidir la conducta terapéutica; y de ser necesario también debe considerarse la posibilidad de una interconsulta con otro equipo de la misma o diferente especialidad.

Un profesional puede equivocarse, pero es muy difícil observar una mala praxis de un equipo de profesionales. La decisión o las decisiones adoptadas no responden a un capricho personal sino a la decisión conjunta de un equipo, previa discusión, fundamentación y aplicación de protocolos adecuados.

Como se afirma ut supra, un profesional puede equivocarse, pero la equivocación o error puede provenir del "sistema" en el cual se desempeña el colega y ese error perjudicará a los enfermos y vinculará al cirujano con la culpa del error.

Uno de los trabajos más importantes relacionado con el error quirúrgico, asevera que el más frecuente es el producido por fallas en el "sistema" (7)

También debemos maximizar la protección de nuestro lugar de trabajo para disminuir las posibilidades de errores. Aquí volvemos a resaltar la importancia de la estandarización de procedimientos o protocolos, mucho más necesario en los servicios de alta complejidad de las grandes instituciones, que se encuentran con sobrecarga de trabajo y requieren la normatización del mismo para disminuir la posibilidad de cometer errores. (8)

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1) TOOKE J.E. AND LOWE D.O. A TEXTBOOK OF VASCULAR MEDICINE.1996, PREFACE.

2) ACHÁVAL A. PSIQUIATRÍA MEDICOLEGAL Y FORENSE.TOMO I, PÁG.66.

3) CNCIV. SALA A, 11/11/94, JA, 1995-II-221; CITADO POR DR. EDUARDO BONDANCIA EN ACHÁVAL A. PSIQUIATRÍA MEDICOLEGAL Y FORENSE. TOMO I, PÁG.67.

4) CÓDIGO PENAL. TEXTO ORIGINAL VIGENTE POR LEY 23.077, ART.1

5) CITADO POR EL PROFESOR DOCTOR AVELINO DO PICO.

6) BASILE A. Y WAISMAN D. FUNDAMENTOS DE MEDICINA LEGAL, 1991; CAPÍTULO 4, PÁG. 42. ÉNFASIS AGREGADO.

7) KRIZEK TJ: SURGICAL ERROR. ETHICAL SIGUES OF ADVERSE EVENTS. ARCH.SURG. 2000; 135:1359-1366.

8) IRIBARREN C. Y OTROS. ERROR MÉDICO EN CIRUGÍA. REV.ARGENT.CIRUG., 2003; 85(3-4): 124-134