D/Dña.:................................................................................................
con D.N.I. Nº............................................
o, en su representación, D/Dña...........................................................
con D.N.I Nº.............................................
en calidad de......................................................................................
he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de
lo siguiente:
Hemos
estudiado los síntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas,
encontrando un déficit muy grave de circulación en la extremidad, en
un grado tan severo que no es posible la revascularización de la misma.
Por este motivo, y para evitar los intensos dolores que
puede tener y la progresión de la gangrena de su extremidad, se le propone
la amputación de esa extremidad o parte de ella, ya que de lo contrario
corre un riesgo importante que puede tener consecuencias para su vida.
Dependiendo de la extensión de las lesiones que encontremos,
y de las previsiones de una rehabilitación posterior, la amputación puede
ser:
- Menor: dedos o parte del pie, conservando el apoyo del talón. Si
existieran signos de infección local, se dejaría abierta la herida quirúrgica
para un cierre posterior, espontáneo o quirúrgico.
- Mayor: por encima o por debajo de la rodilla, en función de la extensión
de la enfermedad.
En su caso, se practicará: .....................................................................................................................................
El tipo de anestesia necesaria para esta intervención quirúrgica, le
será detallada por el Servicio de Anestesiología, así como sus riesgos y posibles
complicaciones.
Las COMPLICACIONES que se pueden presentar son:
- Defecto de cicatrización por una falta intensa de circulación, que puede
provocar necrosis o infección del muñón y obligar a una reamputación más proximal.
- Pérdida aguda de sangre durante la intervención que requiera transfusión
durante el acto quirúrgico o posteriormente.
- Dolores en la extremidad amputada, denominados "del miembro fantasma",
que suelen relacionarse con el tiempo que ha durado la isquemia de su extremidad.
- Hematoma de la herida, que puede retrasar la cicatrización.
- Complicaciones generales comunes a cualquier intervención quirúrgica: accidentes
vasculares, renales, cardiorespiratorios y otras que pueden llegar a ser fatales.
Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas
previas.
Paciente D./I Dña
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento
que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado
los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias
personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha
informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis
preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la
decisión que tomo es libre y voluntaria.
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DOY
MI CONSENTIMIENTO
a la práctica del procedimiento que se me propone, por los facultativos
del Servicio de Cirugía Vascular. Puedo retirar este consentimiento
cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio de
decisión.
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He
decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.
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