D/Dña.:................................................................................................ con D.N.I. Nº............................................
o, en su representación, D/Dña........................................................... con D.N.I Nº.............................................
en calidad de...................................................................................... he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de lo siguiente:

Hemos estudiado los síntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas, encontrando una DILATACIÓN permanente y progresiva de la aorta abdominal, que a veces se prolonga a las arterias ilíacas, enfermedad que conduce inexorablemente a la rotura.

En los aneurismas rotos, el riesgo de muerte es muy elevado.

La intervención que se le propone consiste en sustituir el segmento dilatado de su aorta y/o ilíacas por una prótesis artificial mediante una incisión abdominal y a veces en las ingles.
Habitualmente se necesita transfusión sanguínea.
Se realiza bajo anestesia general y en el postoperatorio precisa ingreso en una unidad de cuidados especiales postoperatorios (UVI, Reanimación...)

Las COMPLICACIONES posibles de esta intervención pueden ser:

1. Locales: como hemorragia, trombosis del injerto o embolia, con isquemia de las extremidades inferiores, infección de la prótesis o de las heridas operatorias, que pueden obligar a una reintervención inmediata o tardía.

2. Generales: como infarto agudo de miocardio, insuficiencia respiratoria, neumonía, fallo cardiaco, insuficiencia renal, descompensación diabética, parálisis intestinal, isquemia intestinal, impotencia sexual, eyaculación retrógrada, isquemia cerebral, trombosis venosa, embolia pulmonar y otras. Algunas de ellas pueden, en ocasiones, llegar a ser fatales.
Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas previas. El índice de complicaciones postoperatorias no supera el 10% de los casos. Esta cirugía es de alto riesgo, pero comparándolo con el de la rotura es mucho menor.

3. Propias de su estado general y patología asociadas.

Paciente D./I Dña
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria.

DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone, por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio de decisión. Firma del Médico Firma del paciente o representante legal     En........................................................................, ...... de.............................................. de...........

He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto. Firma del Médico Firma del paciente o representante legal     En........................................................................, ...... de.............................................. de...........

He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN. Firma del paciente o representante legal     En........................................................................, ...... de.............................................. de...........