D/Dña.:................................................................................................
con D.N.I. Nº............................................
o, en su representación, D/Dña...........................................................
con D.N.I Nº.............................................
en calidad de......................................................................................
he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de
lo siguiente:
Hemos
estudiado los síntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas,
encontrando una enfermedad en sus arterias que impide que la sangre
llegue a sus extremidades inferiores. Según lo avanzado de su enfermedad puede
presentar dolor al caminar, dolor en reposo o incluso lesiones de gangrena
en el pie.
El objetivo de su intervención es que pueda caminar mejor, no tenga dolor
de reposo y, si es su caso, la cicatrización de las heridas del pie y pierna,
tratando de evitar la amputación de la extremidad.
La intervención consiste en ponerle un injerto protésico para sustituir
sus vasos lesionados o desobstruir sus propias arterias, mediante una
incisión en el abdomen, ingles y, en ocasiones, debajo de la clavícula.
En su caso se practicará: ..........................................................................................
Habitualmente se necesita transfusión sanguínea.
La anestesia utilizada será detallada por el Servicio de Anestesiología.
Esta intervención no es curativa, y pretende solo impedir la evolución maligna
de la enfermedad y conservar sus extremidades.
Puede ser que el objetivo de la intervención no se consiga porque las arterias
estén en tan malas condiciones que no permitan la operación prevista o se
produzca un fracaso inmediato de la misma. En este caso puede necesitarse
una reintervención inmediata. Si están agotadas las posibilidades quirúrgicas
y no puede revascularizarse, podría estar indicada la amputación, al nivel
necesario para evitar el peligro de gangrena progresiva.
Las COMPLICACIONES posibles pueden ser:
1. Locales: como una hemorragia, trombosis del injerto con isquemia
de las extremidades inferiores, infección de la prótesis o de las heridas
operatorias, que pueden obligar a una reintervención inmediata o tardía.
2. Generales: como insuficiencia respiratoria, neumonía, insuficiencia
renal, infarto agudo de miocardio, trombosis venosa y embolia pulmonar, fallo
cardiaco, descompensación diabética, parálisis intestinal, isquemia intestinal,
impotencia sexual, eyaculación retrógrada, isquemia cerebral y otras. Algunas
de ellas, en ocasiones, pueden resultar fatales.
Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas
previas.
3. Propias de su estado general y patología asociadas.
Paciente D./I Dña
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento
que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado
los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias
personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha
informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis
preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la
decisión que tomo es libre y voluntaria.
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DOY
MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone,
por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular. Puedo
retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al
equipo médico, del cambio de decisión.
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He
decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.
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