D/Dña.:................................................................................................ con D.N.I. Nº............................................
o, en su representación, D/Dña........................................................... con D.N.I Nº.............................................
en calidad de...................................................................................... he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de lo siguiente:

La FÍSTULA ARTERIOVENOSA es una vía de acceso vascular para hemodiálisis, que permite realizar diálisis periódicas, sin necesidad de punciones venosas repetidas.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: consiste en la unión entre una arteria y una vena por debajo de la piel, convirtiéndose, en un plazo mínimo de 6 semanas, en un conducto de grueso calibre que permita las diálisis continuadas.

La localización preferible es a nivel de la muñeca; si esto no fuera posible, se realizaría a nivel del pliegue del codo, y, en casos excepcionales, en otras localizaciones anatómicas.

Hay personas que, por padecer ciertas enfermedades, como diabetes o arteriosclerosis, tienen las arterias calcificadas, estenosadas o de mala calidad; y otras personas cuyas venas son pequeñas, frágiles o de pared delgada. En todos ellos, puede llegar a ser difícil o imposible realizar una fístula arteriovenosa, o favorecer que ésta falle en corto espacio de tiempo. En estos casos, la fístula se realizará a otros niveles o puede ser necesario utilizar otros materiales para crear el acceso vascular, como las venas safenas de los miembros inferiores, o material protésico.

Para aquellas personas a las que no se les pueda realizar ninguna de las opciones anteriores, queda la posibilidad de colocar un catéter permanente en vena yugular o subclavia, a través del cuál se realizará la diálisis.

ANESTESIA: La rnayoría de estos procedimientos pueden ser realizados bajo anestesia local, pero, en ocasiones, pueden requerir otros tipos de anestesia: infiltraciones tronculares o incluso anestesia general.

COMPLICACIONES: Estos procesos pueden sufrir complicaciones a corto o largo plazo, como son: trombosis de la fístula, hematomas, robo arterial, edema del brazo por trombosis venosa, lesiones nerviosas, dilataciones aneurismáticas, etc...; y, en caso de colocación de prótesis, se puede producir infección de la misma.


Paciente D./Dña
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria.

DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone, por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio de decisión. Firma del Médico Firma del paciente o representante legal     En........................................................................, ...... de.............................................. de...........

He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto. Firma del Médico Firma del paciente o representante legal     En........................................................................, ...... de.............................................. de...........

He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN. Firma del paciente o representante legal     En........................................................................, ...... de.............................................. de...........