D/Dña.:................................................................................................ con D.N.I. Nº............................................
o, en su representación, D/Dña........................................................... con D.N.I Nº.............................................
en calidad de...................................................................................... he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de lo siguiente:

Hemos estudiado los síntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas, encontrando ..................................................................................................................................................... motivo por el cual se le propone como tratamiento más adecuado, la intervención quirúrgica de ...............................................................................................................................................................................

El tipo de ANESTESIA necesaria para esta intervención quirúrgica, le será detallada por el Servicio de Anestesiología, así como sus riesgos y posibles complicaciones.
En muchas ocasiones es necesaria una TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA, lo cual implica algunos riesgos, poco frecuentes como: reacciones transfusionales, transmisión de enfermedades, etc...

Las COMPLICACIONES posibles de esta intervención pueden ser:

1. Generales de toda intervención quirúrgica: como infección, hemorragia, lesión nerviosa, reacciones alérgicas, infarto agudo de miocardio, insuficiencia respiratoria, neumonía, fallo cardiaco, insuficiencia renal, descompensación diabética, isquemia cerebral, trombosis venosa, embolia pulmonar y otras. Algunas de ellas pueden, en ocasiones, llegar a ser fatales. Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas previas.

2. Propias de su estado general y enfermedades asociadas.

3. Específicas de esta Intervención: .............................................................................


Paciente D./Dña
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria.

DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone, por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio de decisión. Firma del Médico Firma del paciente o representante legal     En........................................................................, ...... de.............................................. de...........

He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto. Firma del Médico Firma del paciente o representante legal     En........................................................................, ...... de.............................................. de...........

He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN. Firma del paciente o representante legal     En........................................................................, ...... de.............................................. de...........