D/Dña.:................................................................................................
con D.N.I. Nº............................................
o, en su representación, D/Dña...........................................................
con D.N.I Nº.............................................
en calidad de......................................................................................
he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de
lo siguiente:
Las
várices son dilataciones de las venas superficiales, estas venas
dilatadas pueden producir síntomas como dolor, calambres, prurito,
etc. y complicarse con la aparición de flebitis, sangrado o desarrollo
de úlceras.
La
intervención quirúrgica que se le propone consiste en extirpar
las venas que estén dilatadas, así como las venas de las que
dependen (habitualmente safena interna y externa) y en ligar las venas perforantes
insuficientes, mediante incisiones en ingle, muslo, pierna y pie, (si fueran
necesarias) y microincisiones complementarias.
El tipo de anestesia necesaria para esta intervención quirúrgica:
general, regional o local, le será detallada por el Servicio de Anestesiología,
así como sus riesgos y posibles complicaciones.
Las COMPLICACIONES posibles de esta intervención son:
1. Complicaciones específicas del procedimiento: lesiones nerviosas
(parestesias o dolor), hematomas que pueden dejar manchas residuales o zonas
induradas, infecciones de las heridas operatorias, edema o hinchazón
del miembro, cicatrices patológicas, trombosis venosas, lesión
arterial o recidivas varicosas.
2. Complicaciones generales inherentes a toda intervención quirúrgica:
accidentes vasculares, renales, cardirrespiratorios y otras que pueden
llegar a ser fatales. Estas complicaciones son más frecuentes si existen
enfermedades sobreañadidas previas.
3. Complicaciones propias de su estado general y enfermedades asociadas.
Paciente D./Dña
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento
que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado
los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias
personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha
informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis
preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la
decisión que tomo es libre y voluntaria.
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DOY
MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone,
por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular. Puedo
retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al
equipo médico, del cambio de decisión.
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He
decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.
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