ATENCIÓN GERENCIADA: ADMINISTRADORES VS. ESPECIALISTAS
por la Dra. Celia Iriart
The University of New Mexico
Physician Organizing Committee

Contexto:
- La reforma del sistema de salud iniciada a comienzos de los 90's.
- Que centra el diagnóstico de la crisis en los aspectos financieros.
- Que privilegia el concepto de eficiencia y las reformas administrativo -financieras en la solución.

¿Por qué las reformas del estado?
- Necesidad de invertir grandes excedentes líquidos de capital.
- Necesidad del capital financiero de controlar áreas de producción y servicios en manos del estado.
- El desempleo se transformó en una condición estructural en el desarrollo del capitalismo por transformación de la producción y reorganización del consumo.

Concepción de salud sostenida por las agencias multilaterales de crédito
- Que la salud deje de ser un derecho garantizado por el estado y pase a ser un bien que se adquiere en el mercado.
- Generalización del concepto del sector salud como un mercado que necesita ser desregulado y volverse competitivo.
- El estado se deberá ocupar de aquellos que vivan en absoluta pobreza, el resto de la población debe pagar por la atención de su salud.
- El estado sólo debe financiar programas que se consideren cuestiones de salud pública.

Reformas de salud sostenidas por las agencias multilaterales de crédito
- Los hospitales públicos deben competir entre sí y con el sector privado para atraer los pacientes de la seguridad social y aquellos con capacidad de pago. - Desregulación de la seguridad social para que las empresas privadas puedan acceder al manejo de sus fondos.
- Legislación que favorece la entrada del capital financiero en el sector salud.

Estrategias
"Reforma silenciosa":
- Decretos de desregulación negociados con el ejecutivo.
- Escaso o nulo debate a nivel legislativo y de los medios de comunicación.
- Proceso de reforma por sectores para fragmentar el conflicto y la conflictividad.
- Desconocimiento de los resultados de la reformas realizadas en otros países, provincias, municipios y obras sociales.

Objetivos
- Reorganizar el sistema bajo la lógica administrativo-financiera.
- Introducir al sector estatal y a las obras sociales en el mercado de salud.
- Facilitar la introducción del capital financiero multinacional.
- Concentrar el sector para hacerlo competitivo.
- Bajar honorarios y salarios.

Discurso que se impone
- Necesidad de introducir racionalidad administrativa (vía un intermediario entre "cliente y proveedor"), para frenar el crecimiento de los costos, producto de la inclusión permanente e irracional de procedimientos, de las sobreprestaciones, y de la ineficiencia y corrupción.

Método recomendado: Atención gerenciada, administrada o coordinada ("managed care") ¿Qué sistema implanta esta reforma?
- Administración del financiamiento público, privado o de la seguridad social por empresas, generalmente de lucro, a las que se denomina "compradores inteligentes".
- Los "compradores inteligentes" pueden controlar costos, mejorar la calidad y el acceso.

¿Control de costos o de gastos?
La atención gerenciada controla gastos, no costos:
- los costos de la atención médica continúan creciendo;
- la propia atención gerenciada implica un crecimiento de los costos entre un 25 y 30%,
- el techo que se pone es al gasto.

¿Cómo controla gastos?
Limitando el acceso:
- planes limitados a ciertas coberturas,
- obstáculos burocráticos para la asignación de prestador de atención primaria y para las derivaciones a los especialistas, y estudios y tratamientos complejos,
- copagos.
Control de la práctica médica:
- el médico de atención primaria es convertido en un portero (gatekeeper) que controla la demanda,
- el médico se convierte en un doble agente, presionado por las cláusulas impuestas por la empresa gerenciadora y por el juramento hipocrático.

Doble agente
Cláusulas mordaza (explícitas o no):
- imposibilidad de informar al paciente sobre métodos diagnósticos y/o tratamientos que la aseguradora no cubre,
- contención de la demanda de derivaciones a otros especialistas o salas de emergencia.

¿Cómo controla gastos?
Contratos de riesgo compartido:
- El ingreso depende de la capacidad del médico o redes de prestadores de contener el gasto,
- Formación de redes de prestadores con inclusión de técnicos (parteras, enfermeros especializados, asistentes médicos, etc.) que suplantan total o parcialmente la práctica profesional a menor costo.

Más de diez años de MCO's en EE.UU.
- Las empresas de atención gerenciada pasaron de tener 26% de afiliados en 1985 a 62% en 1998.
- Las HMO's eran 81% en 1980 y 12% en 1998.
- El rango de gasto en atención de salud oscila entre el 80 y el 60%, el resto es gasto administrativo y ganancias.
- En la segunda mitad de los 90s las HMOs presentan pérdidas gigantescas provocando su quiebra y salida del sistema.

Resultados en contención de costos
- Primera mitad de los 90's el ahorro fue del 10 al 15% por cambio de planes.
- Los costos de los planes crecieron desde un 5,9% en 1998 a un 10,3% en 1999.

Resultados costos
- Entre 1970 y 1995 los administradores aumentaron casi un 2500% mientras que médicos y enfermeras aumentaron menos de 100%.
- Los gastos administrativos pasaron de 19% a 25%.
- La disminución de los costos mensuales de los planes ha sido similar entre los planes cerrados de las MCO's y los de los seguros indemnizatorios.
- El aporte mensual de los empleados aumentó de $60 mensuales a $107 entre 1988 y 1993.
- Los empleados pagan actualmente la mayor parte del valor de los planes (63%).
- En 1997 los pagos de bolsillo crecieron un 5,3% mientras los costos de atención médica crecieron 4,8%.

Resultados calidad
- Desde 1995 crece la preocupación por legislar acerca de la obligación de las MCO's de informar a sus afiliados sobre el sistema de incentivos a los proveedores y las limitaciones de los planes que ofrecen.
- Caída del 8% en la satisfacción con las MCO's entre 1998 y 1999.
- Las MCO's de lucro presentan un 8% menos de afiliados inmunizados que las de no lucro, 6% menos mamografías, 8% menos paps, 12% menos prescripción de betabloqueantes posinfarto de miocardio, y 13% menos control ocular en diabéticos.

Resultados acceso
- Crecimiento de los no asegurados y subasegurados.
- El 50% de los no asegurados son trabajadores, el 25% niños y solo el 5% desempleados.
- El número de no asegurados a partir de la implementación de la reforma bajo atención gerenciada creció por encima de la línea de pobreza.

Consecuencias
- Criterios clínicos subordinados a los criterios administrativos.
- Violación de lo derechos del paciente, en especial, al consentimiento informado.
- Crecimiento de los juicios de mala praxis: los abogados han encontrado en el circuito de la atención gerenciada un espacio lucrativo.

Reformas en Argentina
El capital financiero nacional y transnacional entra al sistema de salud:
- Comprando o asociándose a prepagos.
- Comprando o gerenciando obras sociales.
- Administrando hospitales públicos.

Resultados de la reforma en Argentina
- Sistema de salud absolutamente fragmentado.
- Captación de la población sana y con recursos económicos por parte de las gerenciadoras y prepagos manejados por el capital financiero.
- Quiebra del sistema de seguridad social y público.
- Quiebra de numerosos prestadores.
- Crecimiento de la población sin acceso.

¿Qué hacer?
- Crear nuevas opciones.
- Informar a sus pacientes tanto de obras sociales como de prepagos y hospitales sobre el significado de la reforma en curso.
- Comprender que esta reforma involucra y pone en peligro la propia subsistencia del sistema de salud.
- Que dentro de estas reglas de juego los profesionales que queden incluídos serán una minoría.

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