Autores
Jesús Herreros*, Gregorio Rábago*, Stefano Mastrobuoni*, Matías Ubilla*,
Mª José Iribarren†

Recibido:               28.12.2005
Aceptado:              09.02.2006
Correspondencia:   Jesús Herreros
                            Servicio Cirugía Cardiovascular
                            Clínica Universitaria de Navarra
                            Av. Pio XII 36. 31008 Pamplona, España
                            E-mail: jherreros@unav.es

Objetivo
   Analizar nuestro programa de asistencia ventricular.

Material y métodos
   Desde enero de 1989 hasta julio de 2006, han sido implantadas 39 asistencias ventriculares (izquierda: 24, derecha: 3, biventricular: 12). Las indicaciones fueron: puente al trasplante (Thoratec: 24), recuperación (Thoratec: 7, Medos: 4, CentriMag: 2) y tratamiento definitivo (Novacor: 1, Thoratec: 1).

Resultados
   En el grupo puente a trasplante: 10 han sido trasplantados. 1 permanece con asistencia biventricular desde hace 133 días en espera de recuperación de la función pulmonar, renal y hepática; 13 han fallecido por fallo multiorgánico, tromboembolismo/hemorragia cerebral y complicaciones infecciosas. Se pudo retirar la asistencia a 4 pacientes con asistencia para recuperación. La mortalidad ha estado relacionada con la experiencia inicial y las complicaciones tromboembólicas de Medos. El paciente con asistencia Novacor fue dado de alta y el paciente con asistencia derecha Thoratec falleció en el postoperatorio por agravamiento de la insuficiencia hepática.

Conclusión
   Las enseñanzas aprendidas y el desarrollo de nuevos dispositivos prometen el inicio de una nueva era con una interés creciente en la asistencia para recuperación y como tratamiento definitivo.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:14-22)

RESUMO

ASSISTÉNCIA CIRCULATÓRIA.
PROGRAMA DA CLÍNICA UNIVERSITÁRIA. UNIVERSIDADE DE NAVARRA

Objetivos
   Analisar nosso programa de assistência ventricular.

Material e métodos
   Desde janeiro de 1989 até julho de 2006, foram implantadas 39 assistências ventriculares (esquerdas: 24, direitas: 3, biventriculares: 12). As indicações foram: ponte ao transplante (Thoratec: 24), recuperação (Thoratec: 7, Medos: 4, CentriMag: 2) e tratamento definitivo (Novacor: 1, Thoratec: 1).

Resultados
   No grupo ponte ao transplante: 10 foram transplantados. 1 permanece com assistência biventricular há 133 dias em espera de recuperação da função pulmonar, renal e hepática; 13 faleceram por disfunção multi-orgânica, tromboembolismo/hemorragia cerebral e complicações infecciosas. Pôde ser retirada a assistência de recuperação em 4 pacientes. A mortalidade esteve relacionada com a experiência inicial e as complicações tromboembólicas de Medos. O paciente com assistência Novacor obteve alta hospitalar e o paciente com assistência direita Thoratec faleceu no pós-operatório por agravamento da insuficiência hepática.

Conclusão
   Os ensinamentos aprendidos e o desenvolvimento de novos dispositivos anunciam o começo de uma nova era com interesse crescente na assistência para recuperação e como tratamento definitivo.
    (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:14-22)

CIRCULATORY ASSISTANCE.
UNIVERSITARY CLINIC PROGRAM. UNIVERSIDAD DE NAVARRA

Aim
   To analyze our ventricular assistance programme.

Material and Methods
   Since January 1989 until July 2006, 39 ventricular assist devices have been implanted (left: 24, right 3, biventri­cular: 12). Indications were: bridge to transplantation (Thoratec: 24), recovery (Thoratec: 7, Medos: 4, CentriMag: 2) and definite treatment (Novacor: 1, Thoratec: 1).

Results
   In the bridge to transplant group, ten of them have been transplanted, one remains with biventricular assist device since 133 days ago waiting for the recovery of pulmonary, renal and hepathic functions; thirteen have died due to multiorganic failure, thromboembolism/cerebral-vascular accident and infectious complications. The assistance could be withdrawn from four patients swifting to assistance for recovery. Mortality has been linked to the initial experience and to thromboembolic complications of Medos. The patient with Novacor assistance was discharged and the patient with right Thoratec assistance deceased in the postoperatory due to worsening of his hepatic insufficiency.

Conclusion
   The teaching learned and the development of new devices guarantee the beginning of a new age with growing inte­rest in the assistance for recovery and as definite treatment.
   (Rev. Arg. de Cir. Cardiovasc. 2006; 4:14-22)

   La insuficiencia cardíaca es un problema sanitario de primera magnitud, cuya prevalencia está aumentando por el envejecimiento de la población1. Los nuevos fármacos han reducido la mortalidad2-3 en los Grados A, B y C de la ACC/AHA4, pero no han mejorado el pronóstico en el Grado D, que representa el 5% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y cuya supervivencia a los 24 meses es del 10%5. Este grupo es candidato a trasplante cardíaco, que según los datos del Registro Internacional de la ISHLT ofrece una supervivencia del 82% al año y del 68% a los cinco años5-6. Sin embargo, el número de trasplantes realizados ha alcanzado una meseta durante la década de 1990, con un descenso gradual a partir de 2000, incrementándose el cociente entre los receptores potenciales y los donantes disponibles5. En los Estados Unidos, menos del 5% de los pacientes que pueden beneficiarse del trasplante reciben un corazón: el 62% de los incluidos en lista de espera fallecen o son excluidos durante su evolución por enfermedades asociadas. El número limitado de donantes y el incremento de los pacientes receptores potenciales ha obligado a desarrollar otras alternativas quirúrgicas7, entre ellas la asistencia ventricular.
   El corazón artificial no ha alcanzado aún sus objetivos a pesar de cinco décadas de investigación. Durante este período, se han desarrollado asistencias mecánicas que ofrecen la posibilidad de esperar un donante (puente al trasplante), la recuperación del corazón nativo (recuperación) y, en pacientes con contraindicación al trasplante, sobrevivir a mediano o largo plazo (tratamiento definitivo).

Programa Clínica Universitaria Navarra 
   Nuestro programa se inició en 1989 con el sistema Thoratec como puente al trasplante. Desde entonces se han realizado 39 implantes como puente al trasplante, recuperación o asistencia definitiva.

Tipos de asistencia
   Iniciamos nuestro programa como puente al trasplante o recuperación con el sistema Thoratec, incorporando la asistencia Medos en 2004 y Centri­Mag en 2006, y como asistencia definiti­va con el sistema Novacor en 2003, incorporando pos­teriormente el Thoratec con ventrículo implantable y el HeartMate II (Figura 1). Nuestras indicaciones según el tipo de asistencia son:

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

   Puente al trasplante o recuperación
   • Thoratec (Thoratec, Pleasanton, CA, EE.UU.): previsión de asistencia pretrasplante superior a un mes por fallo multiorgánico severo o interrogante sobre la capacidad de recuperación miocárdica.
   • Medos (Medos, Aachen, Alemania): recuperación desde 2004, por el diseño de la cánula de aurícula izquierda y menor costo que Thoratec. Hemos suspendido recientemente su uso por la incidencia de complicaciones tromboembólicas.
   • CentriMag (Levitronix GMBH, Zurich, Suiza): introducida en 2006 por su costo reducido, bajo tromboembolismo, mínima hemólisis, simplicidad de implantación y manejo. Aunque está clasificada Clase I, ofrece hasta cuatro semanas de soporte. Nuestra indicación es puente al trasplante en receptores sin fallo multiorgánico severo, recuperación postcardiotomía y puente a otra asistencia Clase II.
   Asistencia definitiva
   • Novacor Plus (WorldHeart, SaltLake, EE.UU.): disfunción ventricular izquierda irreversible con función de ventrículo derecho conservada o recuperable, sin fallo multiorgánico irreversible, superficie corporal superior a 1.7 m2 y contraindicación al trasplante.
   • Thoratec Impantable (Thoratec, Pleasanton, CA, EE.UU.): asistencia derecha o biventricular de larga duración.
   • Heartmate II (Thoratec, Pleasanton, CA, EE.UU.): asistencia izquierda definitiva en casos de superficie corporal reducida y capacidad del ventrículo izquierdo para conseguir cierto grado de pulsatilidad.

INDICACIÓN

   La indicación se ha realizado en pacientes con fracaso hemodinámico (índice cardíaco < 1.8 L/min/m², presión arterial sistólica < 65 mmHg, presión capilar pulmonar > 18 mmHg, resistencias sistémicas > 3 u.Wood, diuresis < 30 ml/h), con al menos dos cardiotónicos (dobutamina > 10 ug/kg/min, dopamina < 10 ug/kg/min, epinefrina > 0.02 ug/kg/ min, amrinona > 10 ug/kg/min) y balón de contrapulsación.
Se ha contraindicado la asistencia ante insuficiencia renal crónica preimplantación, intubación > 7 días y/o FiO2 > 60%, infección activa, hepatopatía irreversible, enfermedad pulmonar crónica, accidente cerebrovascular reciente, coagulopatía, embolia pulmonar reciente, contraindicación formal al trasplante si la indicación se ha realizado como puente. A estas contraindicaciones se añade en la asistencia definitiva izquierda el fallo ventricular derecho y un score de Columbia > 58 o de Bad Oeynhausen > 209.

EXPERIENCIA CLÍNICA

   Hasta julio de 2006, se han realizado 39 implantes en 38 pacientes, 32 varones, con una edad media de 53 +/- 15 años. A una paciente se le implantó una asistencia Thoratec ocho años después del trasplante por miocardiopatía restrictiva del injerto cardíaco y una segunda asistencia diez meses después del segundo trasplante por recidiva de la miocardiopatía en el segundo injerto cardíaco. La indicación se realizó por shock cardiogénico en 18 casos (47%) y en el resto por insuficiencia cardíaca Grado D. El tipo de asistencia se representa en la Tabla 1. La indicación se realizó por deterioro clínico de pacientes con miocardiopatía isquémica o dilatada en lista de trasplante en 20 casos, fallo postcardiotomía en 12, miocardiopatía tóxica por quimioterapia en 1, fallo precoz o tardío del injerto cardíaco en 4 y tratamiento definitivo en 2. La indicación de Novacor corresponde a un varón de 73 años con miocardiopatía isquémica y FE de ventrículo izquierdo = 20%, enfermedad pulmonar obstructiva, disfunción de ventrículo derecho con FE = 35%, hipertensión pulmonar (74/24 mmHg), caquexia cardíaca e ingresos recientes por insuficiencia cardíaca con función renal y hepática conservada. El Thoratec implantable derecho se indicó a un varón de 69 años con antecedente de prótesis mitral normofuncionante y anuloplastia tricúspide que presentaba hipertensión pulmonar severa, disfunción ventricular derecha con FE = 20% e insuficiencia cardíaca derecha con fallo hepático severo. Veinticuatro pacientes tenían antecedentes de cirugía (trasplante = 7, coronaria = 8, valvular 7, congénita = 2).
   En 36 casos, el implante se realizó sin clampaje aórtico (CEC = 216 +/- 145 minutos). En las asistencias derechas la canulación se efectuó a través de la orejuela derecha y la arteria pulmonar; en las izquierdas, a través de la punta de ventrículo izquierdo en los casos como puente a trasplante o del surco interauricular cuando existían posibilidades de recuperación, y de la aorta ascendente.
   Los pacientes fueron anticoagulados con dicumarínicos asociados a antiagregación plaquetaria, excepto los dos pacientes con asistencia CentriMag que se han mantenido únicamente con dicumarínicos. En las asistencias como puente a trasplante, no se tuvo prisa en realizar el trasplante, optando por la reinclusión en lista de espera cuando se consiguió la normalización de la función renal y hepática (Figura 2). Las posibilidades de recuperación se valoraron por ecocardiografía y hemodinámica después de reducción progresiva del flujo de la asistencia hasta alcanzar un mínimo de 1 L/min.

   El período de asistencia como puente al trasplante ha sido 22 +/- 26 días, con un rango de 1 a 133 días: 10 han sido trasplantados y dados de alta con un fallecimiento durante el primer año; 1 permanece con asistencia biventricular luego de 133 días, en espera de recuperación de la función pulmonar, renal y hepática; 13 han fallecido durante la asistencia por (en orden decreciente de frecuencia) fallo multiorgánico, tromboembolismo/hemorragia cerebral y complicaciones infecciosas.
   De los 13 pacientes con indicación de recuperación, a 4 se les retiró (65, 42, 30 y 28 días): fallo primario del injerto cardíaco por lesiones miocárdicas de congelación durante el traslado, miocarditis, fallo postcardiotomía y disfunción severa del ventrículo morfológicamente izquierdo después de corrección completa de una transposición corregida de las grandes arterias con switch arterial + Senning I. Estos pobres resultados de la asistencia para recuperación están relacionados con casos iniciales de la serie sin el desarrollo de los métodos de evaluación actuales y embolias cerebrales relacionadas con el Medos. De las 4 asistencias Medos, todas desarrollaron coágulos en los senos de Valsalva de las válvulas de poliuretano, a pesar del tratamiento con acenocumarina + clopidogrel, que obligaron a cambiar el ventrículo a 3 pacientes y produjeron embolias cerebrales en los 4 casos con 3 fallecimientos (Figura 3). El paciente con la asistencia Novacor fue dado de alta en la cuarta semana en Grado I NYHA. Falleció en el quinto mes postoperatorio durante su paseo diario por hemorragia cerebral a pesar de mantener un INR = 2.5. El paciente con la asistencia derecha Thoratec falleció en la tercera semana de postoperatorio por agravamiento de la insuficiencia hepática preoperatoria.

Propuesta de un equipo móvil de asistencia clase II y III
   Durante el período 1986-1990, el Prof. Claude Hahn, en el Centre de Recherches Médicales Reuter de Ginebra, dirigió un programa de asistencia móvil como puente al trasplante dirigido a hospitales europeos. Recibieron 70 llamadas de 21 países: rechazaron 32 casos por no cumplir el protocolo o por dificultades logísticas, y realizaron 38 implantes. El período medio de la asistencia fue de 10 días, el 80% fueron trasplantados con un 72% de altas en buen estado. Estos resultados, mejores que los hallados en los registros de la época, demuestran el impacto de un equipo entrenado con experiencia acreditada.
   En la Clínica Universitaria de Navarra, hemos desarrollado una propuesta de Programa de Asistencia Móvil de apoyo a hospitales con asistencias Clase II y III10. El objetivo es optimizar los recursos humanos y materiales y los resultados, a través de un equipo multidisciplinario con experiencia. La Clínica Universitaria de Navarra acredita hospitales asociados que asumen la responsabilidad médica del implante y el seguimiento, y presta apoyo con un equipo multidisciplinario in situ durante la implantación, a las 72 horas postimplantación y a distancia posteriormente, a través de telemedicina.
   Las indicaciones son:
   • Asistencia definitiva a pacientes con contraindicación al trasplante.
   • Recuperación.
   • Puente al trasplante de pacientes con previsión de estancia prolongada en lista de espera, por presencia de anticuerpos citotóxicos o índice de masa corporal superior a 30.
   Los requisitos para acreditar un hospital son: a) unidad de cirugía cardíaca con resultados en el rango EuroSCORE; b) disponibilidad de sistema de asistencia Clase I10; c) compromiso escrito de un equipo multidisciplinario formado por cirujanos, anestesistas, hematólogos, enfermeras de cuidados intensivos y planta; d) laboratorio de hematología; e) compromiso de la dirección del hospital; f) curso teórico-práctico de entrenamiento, cuyo contenido está expresado en la Tabla 2. Cuando la evaluación ha sido superada satisfactoriamente, el equipo y el hospital son acreditados e incluidos como asociados.

   El equipo multidisciplinario está formado por personal de:
   • Clínica Universitaria de Navarra
   1. Tres cirujanos cardíacos (asistencia al implante: senior 1, junior 1, durante 48-96 horas según estabilidad del paciente y necesidad de asistencia derecha).
   2. Tres anestesistas (asistencia al implante 1 durante 48-72 horas).
   3. Tres enfermeras con experiencia en perfusión-instrumentación (asistencia al implante 1, durante 24 horas).
   4. Hematólogo localizado 24/24 horas.
   5. Microbiólogo-especialista en enfermedades infecciosas localizado 24/24 horas.
   6. Neurólogo localizado 24/24 horas.
   • Departamento técnico y comercial de la empresa cuya función es el soporte técnico y logístico: gestión con la dirección del hospital, traslado del material, gestión de viaje del equipo.
   Cuando el equipo ha regresado a la Clínica Universitaria de Navarra, el apoyo postoperatorio se realiza:
   • Postoperatorio por telemedicina entre los dos hospitales. Si el estado del paciente lo requiere, miembros del equipo se desplazan al hospital.
   • Alta: una enfermera se desplaza al hospital para explicar al paciente los cuidados domiciliarios.
   • Seguimiento posterior al alta conjunto entre los dos hospitales (telemedicina).

DISCUSIÓN

   El trasplante cardíaco es un tratamiento consolidado. Sin embargo, la desproporción entre los donantes disponibles y los receptores potenciales exige restringir sus indicaciones a pacientes sin otras posibilidades de tratamiento y desarrollar alternativas quirúrgicas con un protagonismo creciente de la asistencia ventricular. Las previsiones muestran un crecimiento desde los 2500 implantes realizados en 2004 a los 7000 en 2010 y 9000 en 2012. Tres décadas de investigación experimental y clínica, desarrollada por centros líderes en trasplante cardíaco, han aportado el conocimiento necesario sobre los dispositivos y las posibilidades de nuevos desarrollos, indicaciones, momento óptimo para la implantación y manejo de los pacientes, para pensar que se ha iniciado la fase de madurez a fin de que sea considerado un tratamiento consolidado.
   Nuestro programa como puente al trasplante se inició al final de la década de 1980 con el sistema Thoratec, que continúa siendo nuestro dispositivo de elección por su fiabilidad y experiencia acreditada. La experiencia es pequeña (24 implantes en 27 años) debido a las facilidades del trasplante en España, con una tasa de donación de 35.1 donantes/millón habitantes, y a los criterios de distribución6. En los Estados Unidos y otros países europeos, la mortalidad en lista de espera supera el 20%, con un período medio superior a un año. España puede considerarse privilegiada, aunque la evolución tiende hacia las cifras de los países de nuestro entorno; el número de trasplantes ha disminuido de 353 en 2000 a 287 en 2005, la mortalidad durante la espera ha superado por primera vez el 10% en 2005, y el período medio en lista de espera ha aumentado de 36 días en 1995 a 117 días en 20056. Los criterios de distribución de órganos permiten considerar como prioridad absoluta a pacientes con asistencia, incluido el balón de contrapulsación, y en 2005 el 51% y el 83% fueron trasplantados antes del cuarto y décimo día. Estos datos preconizan el éxito de las nuevas asistencias de costo reducido y mínima agresión, como el catéter conectado a bomba axial (Impella)10 o la centrífuga sustentada magnéticamente (Centri Mag­Levitronix)11. El porcentaje de pacientes con asistencia biventricular en nuestra serie es inferior a otros registros12-13 donde superan el 50% de los casos; ello puede estar relacionado con la protección del ventrículo derecho, evitando la sobrecarga a través de flujos limitados durante los dos primeros días. Sin embargo, nuestra mortalidad es mayor que en otras series y ha estado relacionada con la presencia de fallo multiorgánico preimplante. De ahí, la importancia del momento de la implantación, ni demasiado pronto ni demasiado tarde, porque los recursos desesperados suelen terminar en fracasos, y descargar la conciencia del cardiólogo no debe ser criterio suficiente de indicación.
   La asistencia para recuperación estaba reservada a pacientes con miocarditis, miocardiopatías etílicas y casos seleccionados de fallo primario del injerto cardíaco. La evidencia de recuperación en pacientes con asistencia como puente al trasplante14-15, su correlación con resultados de biología molecular16 y el desarrollo de técnicas diagnósticas predictoras de recuperación17, han generado un interés creciente de esta indicación. Dos estudios recientes muestran una supervivencia del 30% en el fallo postcardiotomía12 y del 56% en el shock cardiogénico postinfarto18. Nuestros resultados han estado agravados por las complicaciones tromboembólicas de la asistencia Medos, que nos han hecho suspender su uso.
   El tratamiento definitivo es el gran reto de la asistencia. Los resultados del REMATCH19 con HeartMate I e INTrEPID con Novacor20, han demostrado la superioridad sobre el tratamiento médico en pacientes con contraindicación al trasplante. A pesar de que el HeartMate I no precisa anticoagulación y el Novacor21 tiene un riesgo mayor de complicaciones neurológicas, optamos por este sistema por su mayor fiabilidad y durabilidad22. Recientemente, hemos incorporado la bomba de flujo axial HeartMate II23 por su reducido tamaño, simplicidad, originalidad y durabilidad en los estudios in vitro. La asistencia definitiva se enfrenta a dos obstáculos: a) a pesar de demostrar el estudio REMATCH un beneficio superior a otros ensayos farmacológicos aceptados24, al obtenido con la resincronización cardíaca25 y los resultados favorables en estudios preliminares de mortalidad y calidad de vida a través de los años ajustados a la calidad (AVAC), los sistemas de salud son reacios a asumir los costos, de ahí que nosotros hayamos realizado solamente un implante; b) la experiencia ha mostrado en casos de edad avanzada importante comorbilidad. Esto puede obstaculizar la evaluación de la asistencia, sin poder delimitar el grado de responsabilidad de la asistencia y del estado del paciente en el fallecimiento26.
   La justificación de nuestro programa móvil está basada en el escaso desarrollo de programas de asistencia en España, con cardiólogos insuficientemente informados y con escaso entusiasmo. La baja actividad conlleva el incremento del costo/paciente (formación, personal, material almacenado) y la escasa experiencia con la consiguiente repercusión en los resultados. La posibilidad de un centro de referencia es logísticamente complejo, porque el transporte sanitario se realiza por carretera y España está dividida en 17 autonomías que gestionan y administran su sanidad, por tanto es más probable que la administración autonómica asuma el gasto en su hospital que en un hospital de otra autonomía.

CONCLUSIÓN

   La asistencia ventricular ha iniciado una nueva era a través de las enseñanzas aprendidas durante tres décadas acerca de los criterios de selección, momento de implantación y manejo postoperatorio. A ello se ha sumado la incorporación reciente de nuevos dispositivos Clase I y III, menos agresivos, simples y de reducido tamaño, cuyo papel todavía es necesario evaluar. A la indicación tradicional de puente al trasplante cardíaco, se ha sumado y ha generado un interés creciente la indicación para recuperación del corazón nativo y el tratamiento definitivo. Sin embargo, para que los sistemas de salud acepten y apoyen este tratamiento, es necesaria la implicación de los cardiólogos en ensayos clínicos y potenciar los estudios costo/efectividad con series más amplias y pacientes con menor comorbilidad.