Formulario para Recertificación

 




Buenos Aires, ...............de................................................. de ..........


Al Señor Presidente
Dr. .................................
Presente


De mi mayor consideración:

Por su intermedio pido sea considerada mi solicitud de evaluación en el Programa de Recertificación de Cirugía en la orientación:

............................................................................................................................................................
(Cirugía Cardíaca, Cirugía Vascular, Cirugía Cardiovascular o Cirugía Cardíaca Pediátrica).

1)

Apellido y nombre: .......................................................................................................................................................................

Lugar de nacimiento: ........................................................................................y fecha: ...........................................................

Documento Nº: ................................................................ expedido por: ..................................................................................

Domicilio: ......................................................................................................................................................................................

Cod. Postal: ..................................Localidad: .......................................... Provincia: ..............................................................

Tel. Part.: ...................................... Fax: .......................................e-mail: ..................................................................................

2)

Título profesional: .....................................................................................................................................................................

Expedido por: ............................................................................................... Fecha: ...............................................................

Matrícula Nº: ...................................................... expedida por: ..............................................................................................

3)

Certificación del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares

Fecha: .......................................................................................................................................................................................

4)

Resumen curricular: (últimos 5 años)
Adjuntar un Curriculum Vitae

5)

Evaluación Etico - Moral y Técnica:

Para esta valoración el Tribunal de Evaluación puede consultar en las Sociedad Científicas o Gremiales y lugares de trabajo, sobre mi conducta ética. Los siguientes miembros del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares de reconocida trayectoria en la especialidad, pueden ser consultados respecto de mi desempeño:

(nombre, apellido, dirección y teléfono).

1) ...................................................................................................................................................................................................

2) ...................................................................................................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................................................................................

Dejo constancia que conozco y acepto el programa de Recertificación del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares y declaro que los antecedentes que constan en la presente solicitud y en mi curriculum vitae me pertenecen y son ciertos.

La presente tiene carácter de declaración jurada.

Acepto la decisión de la Comisión Directiva del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares respecto a mi Recertificación.

Sin otro particular, saluda con la consideración más distinguida.

________________________________
Firma del postulante

6)

Elegibilidad para el examen:
SI: .................. NO: ............

Puntos 4,6 y 7 para ser llenados por el Tribunal de Evaluación.

7) Evaluación final:
Aprobó: (SI) (NO)

Ponderación de Antecedentes:

1) Actividad en cursos, jornadas y/o congresos (últimos cinco años):

Año:__________________________________/________________/_______________/_______________/______________/

Asistencia (un punto): ___________________/________________/_______________/_______________/______________/

Participación (cuatro puntos):_____________/________________/_______________/_______________/______________/

Comité Ejecutivo o Científico (tres puntos):__/________________/_______________/_______________/______________/

Presidente (tres puntos): ________________/________________/_______________/_______________/______________/

Puede haber sumatoria de puntos. (Máximo once puntos).

2) Cargos asistenciales:

Lugar de trabajo: _____________________________________________

A*: Jefe: ____________________________________________________

B*: Subjefe: _________________________________________________

C*: Médico de Planta: _________________________________________

Por designación:
A* = tres puntos
B* = dos puntos
C* = un punto

Por concurso:
A* = seis puntos
B* = cuatro puntos
C* = dos puntos

Vale la puntuación máxima, no la sumatoria: (seis puntos)

3) Actividad docente universitaria:

1): Universidad estatal: _______________________________________

2): Universidad privada: _______________________________________

A*: Profesor titular: ___________
 B*: Profesor adjunto o asociado: __________
C*: Docente autorizado: __________

Por designación
A* = tres puntos
B* = dos puntos
C* = un punto

Por concurso
A* = seis puntos
B* = cuatro puntos
C* = dos puntos

Vale la puntuación máxima, no la sumatoria: (seis puntos)

4) Becas y/o premios. (Ultimos cinco años)

Becas por concurso: cuatro puntos
Premios por trabajos publicados: cuatro puntos

Puede haber sumatoria de puntos. (Máximo ocho puntos)

5) Trabajos publicados o leídos en jornadas y/o congresos. (Ultimos cinco años)

a) Autor de trabajos publicados en revistas científicas o actas de congresos: (seis puntos)
b) Coautor de trabajos publicados en revistas científicas o actas de congresos: (dos puntos).

Puede haber sumatoria de puntos. (Máximo ocho puntos)

6) Libros de la especialidad:

Autor: (diez puntos)
Coautor: (seis puntos)
Comité editor: (tres puntos)

Puede haber sumatoria de puntos. (Máximo diez puntos)

7) Actividad en sociedades científicas y/o colegios. (Ultimos cinco años)

Miembro de la Comisión Directiva: (tres puntos)
Presidente o ex-presidente en un período mayor a los últimos cinco años: (cuatro puntos)

8) Miembro de sociedades extranjeras quirúrgicas de la especialidad: (cuatro puntos)

9) Cirugías reconocidas: Tipo de cirugías reconocidas del Grupo 1 de cirugía vascular, Art. 4º Reglamento del Comité Científico del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares.

Toda la cirugía central con o sin CEC, lista de cirugía, certificada por el Jefe de Servicio o Director de la Institución de los últimos dos años. Mínimo cien cirugías.

Entre 100 y 160 cirugías (veinte puntos)
Entre 161y 229 cirugías (treinta puntos) Más de 230 cirugías (cuarenta puntos)

PUNTAJE TOTAL: CIEN PUNTOS

PUNTAJE MINIMO PARA SER ELEGIBLE: CUARENTA PUNTOS.